傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验

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摘要：采用试管婴儿术是现代妇产科治疗不孕症的重要方法, 但治疗成功率有待提高。若中医药参与试管婴儿的孕前调理和孕后保胎治疗, 可提高其妊娠率和保胎成功率。傅萍主任中医师运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后积有较多临床经验, 并举二案予以介绍。

关键词：试管婴儿术养精种玉汤傅萍临床经验医案

傅萍主任中医师涉足杏林三十余载, 其诊治妇科诸疾, 秉何氏女科精义, 衷中西合参, 揉合临证实践, 常能收到良效。

随着不孕症的增多和助孕技术不断发展, 要求采用试管婴儿术患者日益增多, 但试管婴儿不但费用较高, 而且生育率低, 妊娠率大多在20%～40%之间, 且有许多人处于生化妊娠或虽能妊娠, 但流产率较高。傅师在多年临床实践中, 采用试管婴儿术的孕前调理和孕后保胎的治疗, 提高了试管婴儿术的妊娠率和保胎的成功率。

傅师对《黄帝内经》至为推崇, 认为其专论妇科部分为中医妇科理论之源, 故每于临证辨治援引其相关内容, 以为理论依据。《素问·上古天真论》曰:女子“二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下”, 故傅师认为肾气—天癸—冲任对月事至、调、衰、竭有统领作用, 临床调经种子从肾入手, 肾精强, 肾气旺, 则经水自调, 育麟有望。傅师认为, 肾主生殖, 不孕与肾的关系最为密切, 并与天癸、冲任、子宫的功能失调, 或脏腑的气血不和, 影响胞脉胞络功能有关。遵“不治已病治未病”之旨, 傅师诊治试管婴儿术患者从孕前调经着手, 审因论治。在用药治疗中, 傅师主张中西合参, 古为今用, 西为中用, 把传统中医的辨证与现代医学的辨病有机地结合。注重对古方的运用, 尤其善用《傅青主女科》之养精种玉汤。

养精种玉汤出自明末清初著名医家傅山所著《傅青主女科》种子篇, 原用于治疗妇人身瘦不孕之血虚证。方中熟地、当归补肾壮水, 养血填精, 山萸肉温而不燥, 补而不峻, 阴中阳药, 能固阴补精, 白芍味酸, 入肝脾二经, 养血敛阴, 补而不腻, 全方共奏益肾养血、补肝填精之功, 为毓麟种子打下良好基础;孕后亦能培植根基, 固护胎元。

傅师认为, 对于采用试管婴儿术的患者, 女方的临床治疗一般需分两步走。

首先在受孕之前应重视针对病因进行治疗, 进行肾气的调养, 即所谓未孕先治, 固肾为本, 使其根蒂牢固;既孕之后再根据孕妇的体质强弱, 禀赋之厚薄加以调治, 如此方能保胎无忧。接受试管婴儿术的夫妇, 大多因为女方输卵管炎症、阻塞, 子宫内膜异位症或排卵障碍或免疫因素等, 存在自身冲任失调、胎儿先天禀赋不足等问题, 例如输卵管积水、梗阻, 由于盆腔炎症或子宫内膜异位症造成子宫的内环境不佳, 使受精卵不易着床或即使着床、妊娠, 也容易宫内出血影响胚胎发育而导致流产。另一方面, 有些人由于本身雌孕激素失调, 使孕后激素不能维持胚胎发育所必需而导致胚胎停止发育, 故孕前的调理和孕后的保胎尤为重要。在孕前以补肾填精、调冲任为主;孕后益肾安胎的基础上, 明辨挟热、挟瘀、挟湿、挟寒等酌情用药, 方可收较好疗效。今举二案如次:

1 养精种玉汤用于试管婴儿术的种植前调理

吴某, 女, 32岁, 已婚。2006年2月初诊。诉流产后未孕, 平时月经后期居多, 周期为30⁺～50天, 5～6天净, 偶有痛经, 8年前人工流产1次, 2003年宫外孕药物保守治疗1次。曾2004年11月7日子宫输卵管造影术显示:双侧输卵管峡部阻塞。丈夫曾查精液常规:弱精症。已行3次试管婴儿术均未成功, 准备3个月后再次行试管婴儿术, 要求孕前调理。患者形瘦, 自诉时有腰酸及小腹隐痛, 劳累后加重, 平素带多, 时有赤带, 经前乳胀明显。舌淡红、苔薄, 脉细弦。妇检:外阴—, 阴道—, 宫颈轻度糜烂, 宫体后位, 正常大小, 双附件增厚, 压痛±。B超示:子宫前位, 大小54mm×41mm×39mm, 左卵巢29mm×31mm, 右卵巢37mm×32mm, 子宫直肠窝积液10mm。中医诊断:不孕症;西医诊断:输卵管梗阻性不孕。辨证:肾虚肝郁, 胞脉不通, 两精不能相汇之不孕症。拟益肾养血, 疏理调冲。药用:熟地、仙灵脾、巴戟天、路路通、皂角刺各12g, 当归、白芍、败酱草各15g, 山萸肉、玉竹各10g, 穿山甲9g, 蒲公英、紫石英各24g, 紫河车 (吞) 3g。7剂。嘱患者自测基础体温 (BBT) 3个月, 服药后, 患者诉腰酸好转, 少腹隐痛时作, 舌淡红、苔薄, 脉细弦。原方加减, 经期以血府逐瘀汤为主调理用药3月。2006年5月9日行试管婴儿移植术, 移植入胚胎2枚, 继续以养精种玉汤加用紫河车、玉竹、枸杞子、白术、桑寄生、菟丝子、川断等, 移植后14天查血人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 312IU/L, 来我院中西医结合保胎治疗, 移植后35天查B超示:宫内双孕囊, 可见胚芽9mm及7mm, 原始心管搏动可见。保胎至孕3月, 腹部可及胎心后停药, 现已足月娩两个健康男婴。

按:傅师认为, 此患者形瘦, 素体肾阴亏虚, 加之流产及宫外孕史, 肾气更虚, 肾元亏损以行经期活血调经, 经后期补肾养血, 促阴精聚长, 经间期以补肾活血为主, 养精种玉汤药用熟地、当归、白芍、山萸肉, 补养肝肾, 调冲任, 为两精相和蕴育真机为主, 为怀孕打下扎实基础, 如此未孕先治, 孕后方可根蒂牢固。

2 养精种玉汤用于试管婴儿术的孕后保胎

徐某某, 女, 35岁, 已婚。因输卵管梗阻曾行5次试管婴儿移植术均未成功, 其中曾有1次试管婴儿术后孕50多天难免流产史。今行试管婴儿移植术后35天 (停经50天) , 漏红1周, 量多2天, 以“先兆流产, 试管婴儿术后”于2007年2月2日急诊收治住院。入院时阴道流血量多2天如经行, 色时鲜红时黯红, 伴血块, 腰酸, 呕恶心泛, 大便略干, 舌红、苔薄白, 脉弦滑。入院查血HCG>5000IU/L, 雌二醇235ng/ml, 孕酮47ng/ml。B超检查见宫内早孕单活胎, 胚芽5mm, 宫腔积血暗区, 月牙形占孕囊周围1/2。中医诊断:胎动不安。辨证:阴虚火旺, 肾虚挟瘀。拟清热凉血, 补肾化瘀。药用:熟地、阿胶珠各12g, 当归炭、山萸肉、玉竹、黄芩、生地炭各10g, 艾叶5g, 苎麻根、旱莲草各30g, 白芍、杜仲、桑寄生各15g, 菟丝子20g, 仙鹤草、藕节24g, 三七粉 (吞) 、白及粉 (吞) 各3g。5剂。配合黄体酮、补佳乐、达芙通及头孢呋辛针、止血芳酸等抗炎预防宫内感染治疗。服药后1天漏红明显减少, 腰酸减轻, 1周后阴道流血净。每周复查1次雌孕激素水平, 均稳步上升, 再宗前方加减治疗, 3周后腹部查体可扪及宫底, 胎心可及, 孕84天B超检查早孕活胎, 胎儿大小与孕周相符, 宫内暗区消失, 胎盘及羊水无殊出院。目前已经分娩一健康女婴。

按:傅师认为, 患者原有多次试管婴儿术未成功及难免流产史, 肾气已虚, 原有输卵管梗阻, 瘀留体内。今孕后冲任不固, 胞脉失养, 胎失所系故胎动不安, 阴道漏红, 宫内积血。傅师以养精种玉汤为主, 补肾填精, 加苎麻根、旱莲草、菟丝子、仙鹤草、三七粉等凉血化瘀, 共奏补肾养阴、祛瘀安胎之功。